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医保小知识(一)

作者: 来源: 日期:2018-4-17 0:13:13 人气:5 评论:0

       随着医保覆盖面越来越广,大多数的患者在就诊时使用医保结算,作为医务人员,有必要知道一些医保知识,便于在诊疗过程中与患者沟通,在选取诊疗手段和用药上优先考虑医保报销的项目和药品。这里以常见的职工医保(原城保)、居民医保(含原农保)为例简要说明下住院医保病人的结算情况。

       1、自费、自付的概念:自费包括不在医保报销范围内的项目、药品、材料和在医保范围内但有自费比例的部分(如耐信,自费比例0.1,单价138,那么每支自费为13.8),自费项目、材料、药品需告知患者并取得同意后使用;自付包括住院起付金额,去除起付金额后医保范围内医保基金不予结付的部分(如职工医保,报销比例为90%,则,10%需要自付)。自费加自付即为个人需要出的现金。

       2、医保结算年度:除少儿医保和学生医保结算年度为每年的1月1日至12月31日,其他性质医保结算年度为每年的4月1日至次年的3月31日。从结算年度起,往年的累计全部清除(包括住院次数,累计自付额度,一些特殊待遇如低保)。

       3、医保待遇(在我院一个医保结算年度内):(1)起付线:职工医保第1次(在职600,退休400),第2次(在职300,退休200),3次及以上100;居民医保第1次400,2次及以上100;少儿医保及学生卡统一为500。(2)结付比例:在职职工起付标准以上4万以内(含4万元)90%、4万以上95%,退休职工95%;居民医保起付标准以上至4万元(含4万元)75%;4万元-10万元(含10万元)80%;10万元-20万元(含20万元)90%。(3)封顶线:职工医保无封顶,居民医保封顶20万。

       4、例:一名在职职工患者出院总金额为1万元,今年第1次住院,本次住院自费500元,那么结算后医保报销金额为:(10000—自费500—付线600)*90%=8010;本次个人现金为:自费500+起付线600+((10000—自费500—付线600)*10%)=1990。

       篇幅所限,一些特殊情况未含在内,下期将继续介绍一些医保常识。

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